VEZİKOÜRETERAL REFLÜ/VUR (BÖBREK KAÇAĞI)
Normalde işeme esnasında idrarın tek yönlü olarak mesaneden dışarı doğru atılmasını sağlayan mekanizmalar mevcuttur. Bu mekanizmada herhangi bir sebepten dolayı ortaya çıkan aksaklıklar nedeniyle işeme esnasında idrarın bir kısmının üreter ve/veya böbreklere doğru kaçmasına vezikoüreteral reflü denilmektedir.
Ülkemizde böbrek yetmezliğinin en sık nedeni halen vezikoüreteral reflüye bağlı idrar yolu enfeksiyonlarıdır.
VUR hastalığı tanısı nasıl konur?
Vezikoüreteral reflü sıklıkla kendini ateşli idrar yolu enfeksiyonu veya prenatal hidronefroz ile gösterir. Üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle yapılan değerlendirme sırasında tanı konur. Üriner sistem enfeksiyonu olan bir çocukta yapılan ilk değerlendirme testi üriner ultrasonografidir. VUR şüphesi olan çocukta en önemli bilgi veren test ;işeme sistoüretrografisi ya da voiding sistoüretrografisi olarak adlandırılan mesaneye idrar yolunda ince bir sonda yardımı ile boyalı bir sıvının verilmesi esnasında çekilen röntgen filmidir.
Şekilde;voiding sistografisinde, mesaneye verilen opak maddenin üreterden(böbreği mesaneye bağlayan kanal) geriye yani böbreğe doğru kaçışı 1.dereceden 5.dereceye(soldan sağa doğru)kadar görülmektedir.
Böbrek fonksiyonunun ve böbrek dokusundaki hasarın belirlenmesi için tercih edilen yöntem DMSA yani böbrek sintigrafisidir. Voiding sistografisi (işeme sistoüretrografisi)ve DMSAböbrek sintigrafinin ortak kullanımı ile reflünün doğal seyri hakkında bir tahminde bulunulabilir.
VUR kimlerde ne sıklıkta görülür?
Tüm çocukların sadece%1-2’sinde reflü görülmektedir, fakat böbrek iltihabı geçiren çocukların %25-40’ında reflü mevcuttur. Doğum öncesi tespit edilmiş böbrek şişliklerinin (hidronefroz) %17-37’sinde eşlik eden reflü mevcuttur. Bu nedenle ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren her çocuğun reflü açısından taranması tavsiye edilmelidir.
Vezikoüreteral Reflü Derecelendirmesi:
1.Derece:Mesaneyi dolduran kontrast madde işeme sırasında ancak üreterin distal kesimine ulaşır. Bu derecedeki VUR tüm olguların %8’ini meydana getirir.
2. Derece:Kontrast madde, renal kalikslere kadar çıkar. Ancak, üriner sistemde dilatasyon yoktur. Olguların%37’si bu evrede yer alır.
3.Derece:Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki orta dereceli dilatasyona rağmen, henüz renal kaliksler küntleşmemiştir. Olguların %25-37’si bu gruptadır.
4. Derece:Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki dilatasyon yanında renal kaliksler küntleşmiştir. Olguların%14-24’i bu gruptadır.
5. Derece:Reflünün bulunduğu tarafta ileri derecede hidroüreteronefroz ve kıvrıntılı bir üreter mevcuttur. Olguların %5’i bu grupta yer alır.
VUR Tedavisi
Tedavinin temeli erken teşhis ve yakından takibe dayanır ve bu şekilde böbrek dokusunun korunması amaçlanır. Reflü çocuk büyüdükçe kendiliğinden geçebileceğinden tedavide ilk basamak bütün hastaların bir yaşlarına gelinceye kadar yüksek miktarda sıvı içmelerinin teşviki, idrar keselerinin tam boşaltılmasının sağlanması ve düşük doz antibiyotik koruması ile enfeksiyonların engellenerek takip edilmeleridir. Bu dönemde enfeksiyon açısından koruyucu olarak erkek bebeklerin sünnetleri önerilmektedir.
Vezikoüreteral reflü (VUR) ilk 2 yıl içerisinde%50oranda kendinden geçebilir. Gerekli olan olgularda endoskopik olarak idrar yoluna bazı özel dolgu maddelerinin enjekte edilmesi ile tecrübeli ellerde %85 oranında başarılı VUR tedavisi yapılabilir. Ancak ateşli idrar yolu enfeksiyonu ile başvuran çocuklarda durum biraz farklıdır. Tedaviye karar vermede reflünün derecesi, çocuğun yaşı ve böbrekteki hasar düzeyi önemlidir. Böbrekteki hasar düzeyi nükleer tıp tetkiki (statik renogram – DMSA) ile rakamsal ve görüntüsel olarak ölçülebilir. Genellikle vezikoüreteral reflü derecesine bağlı olarak 5 yaşa kadar kendiliğinden düzelir. İşeme bozukluğunun varsa yakın takibi ve tedavisi bu süreci daha da hızlandırır.
Vezikoüreteral reflüde ne zaman cerrahi tedavi gerekir?
• Derece IV ve derece V reflüler antimikrobial tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması
•Sekonder vezikoüreteral reflüye yol açan hastalıkların varlığı (mesane divertikülü, üreterosel, üreter duplikasyonu gibi)
•Nefralji (reflüye bağlı yan ağrısı)
•Böbrek büyümesinin durması böbrek hasarı ve/veya skarlaşmasındaki artış
•Tıbbi tedavinin iyi uygulanamaması
•İleri yaştaki reflüler
•Hasarlı böbrekleri olan, yüksek dereceli reflüsü olan ve 5 yaş üzeri çocuklar genellikle cerrahi tedaviye ihtiyaç duyarlar .
Cerrahi olarak reflünün düzeltilmesi endoskopik, robotik, laparoskopik veya açık cerrahi ile gerçekleştirilebilir. Cerrahi tedavinin altın standardı idrar yolunun mesaneye tekrar yeni bir yoldan dikilmesidir .Çocuklar operasyon sonrası en az bir gece hastanede kalmak zorundadır. Tecrübeli ellerde başarı oranı%95in üzerindedir. Son yıllarda ortaya çıkan endoskopik tedavi ise kaçağın olduğu idrar yoluna silikon benzeri özel bir maddenin enjekte edilmesidir. STINGadı verilen bu yöntem ile çocuk işlem sonrası hemen evine veya okuluna dönse de başarı oranı %60 – 85 arasındadır. STING iki kez denenebilir ve sonuç alınmazsa daha fazla seans yerine klasik cerrahi yöntem tercih edilmelidir.
Reflünün kalıtsal olarak iletildiği gösterilmiştir. Kardeşinde reflü olan çocuklarda%30, anne veya babasında reflü olan çocukların %70’inde reflü tespit edilmiştir. Bu nedenle böbrek reflüsü olan çocukların kardeşleri ve ileride olacak çocuklarının da reflü açısından değerlendirilmesi gerekir.
Normalde işeme esnasında idrarın tek yönlü olarak mesaneden dışarı doğru atılmasını sağlayan mekanizmalar mevcuttur. Bu mekanizmada herhangi bir sebepten dolayı ortaya çıkan aksaklıklar nedeniyle işeme esnasında idrarın bir kısmının üreter ve/veya böbreklere doğru kaçmasına vezikoüreteral reflü denilmektedir.
Ülkemizde böbrek yetmezliğinin en sık nedeni halen vezikoüreteral reflüye bağlı idrar yolu enfeksiyonlarıdır.
VUR hastalığı tanısı nasıl konur?
Vezikoüreteral reflü sıklıkla kendini ateşli idrar yolu enfeksiyonu veya prenatal hidronefroz ile gösterir. Üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle yapılan değerlendirme sırasında tanı konur. Üriner sistem enfeksiyonu olan bir çocukta yapılan ilk değerlendirme testi üriner ultrasonografidir. VUR şüphesi olan çocukta en önemli bilgi veren test ;işeme sistoüretrografisi ya da voiding sistoüretrografisi olarak adlandırılan mesaneye idrar yolunda ince bir sonda yardımı ile boyalı bir sıvının verilmesi esnasında çekilen röntgen filmidir.
Şekilde;voiding sistografisinde, mesaneye verilen opak maddenin üreterden(böbreği mesaneye bağlayan kanal) geriye yani böbreğe doğru kaçışı 1.dereceden 5.dereceye(soldan sağa doğru)kadar görülmektedir.
Böbrek fonksiyonunun ve böbrek dokusundaki hasarın belirlenmesi için tercih edilen yöntem DMSA yani böbrek sintigrafisidir. Voiding sistografisi (işeme sistoüretrografisi)ve DMSAböbrek sintigrafinin ortak kullanımı ile reflünün doğal seyri hakkında bir tahminde bulunulabilir.
VUR kimlerde ne sıklıkta görülür?
Tüm çocukların sadece%1-2’sinde reflü görülmektedir, fakat böbrek iltihabı geçiren çocukların %25-40’ında reflü mevcuttur. Doğum öncesi tespit edilmiş böbrek şişliklerinin (hidronefroz) %17-37’sinde eşlik eden reflü mevcuttur. Bu nedenle ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren her çocuğun reflü açısından taranması tavsiye edilmelidir.
Vezikoüreteral Reflü Derecelendirmesi:
1.Derece:Mesaneyi dolduran kontrast madde işeme sırasında ancak üreterin distal kesimine ulaşır. Bu derecedeki VUR tüm olguların %8’ini meydana getirir.
2. Derece:Kontrast madde, renal kalikslere kadar çıkar. Ancak, üriner sistemde dilatasyon yoktur. Olguların%37’si bu evrede yer alır.
3.Derece:Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki orta dereceli dilatasyona rağmen, henüz renal kaliksler küntleşmemiştir. Olguların %25-37’si bu gruptadır.
4. Derece:Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki dilatasyon yanında renal kaliksler küntleşmiştir. Olguların%14-24’i bu gruptadır.
5. Derece:Reflünün bulunduğu tarafta ileri derecede hidroüreteronefroz ve kıvrıntılı bir üreter mevcuttur. Olguların %5’i bu grupta yer alır.
VUR Tedavisi
Tedavinin temeli erken teşhis ve yakından takibe dayanır ve bu şekilde böbrek dokusunun korunması amaçlanır. Reflü çocuk büyüdükçe kendiliğinden geçebileceğinden tedavide ilk basamak bütün hastaların bir yaşlarına gelinceye kadar yüksek miktarda sıvı içmelerinin teşviki, idrar keselerinin tam boşaltılmasının sağlanması ve düşük doz antibiyotik koruması ile enfeksiyonların engellenerek takip edilmeleridir. Bu dönemde enfeksiyon açısından koruyucu olarak erkek bebeklerin sünnetleri önerilmektedir.
Vezikoüreteral reflü (VUR) ilk 2 yıl içerisinde%50oranda kendinden geçebilir. Gerekli olan olgularda endoskopik olarak idrar yoluna bazı özel dolgu maddelerinin enjekte edilmesi ile tecrübeli ellerde %85 oranında başarılı VUR tedavisi yapılabilir. Ancak ateşli idrar yolu enfeksiyonu ile başvuran çocuklarda durum biraz farklıdır. Tedaviye karar vermede reflünün derecesi, çocuğun yaşı ve böbrekteki hasar düzeyi önemlidir. Böbrekteki hasar düzeyi nükleer tıp tetkiki (statik renogram – DMSA) ile rakamsal ve görüntüsel olarak ölçülebilir. Genellikle vezikoüreteral reflü derecesine bağlı olarak 5 yaşa kadar kendiliğinden düzelir. İşeme bozukluğunun varsa yakın takibi ve tedavisi bu süreci daha da hızlandırır.
Vezikoüreteral reflüde ne zaman cerrahi tedavi gerekir?
• Derece IV ve derece V reflüler antimikrobial tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması
•Sekonder vezikoüreteral reflüye yol açan hastalıkların varlığı (mesane divertikülü, üreterosel, üreter duplikasyonu gibi)
•Nefralji (reflüye bağlı yan ağrısı)
•Böbrek büyümesinin durması böbrek hasarı ve/veya skarlaşmasındaki artış
•Tıbbi tedavinin iyi uygulanamaması
•İleri yaştaki reflüler
•Hasarlı böbrekleri olan, yüksek dereceli reflüsü olan ve 5 yaş üzeri çocuklar genellikle cerrahi tedaviye ihtiyaç duyarlar .
Cerrahi olarak reflünün düzeltilmesi endoskopik, robotik, laparoskopik veya açık cerrahi ile gerçekleştirilebilir. Cerrahi tedavinin altın standardı idrar yolunun mesaneye tekrar yeni bir yoldan dikilmesidir .Çocuklar operasyon sonrası en az bir gece hastanede kalmak zorundadır. Tecrübeli ellerde başarı oranı%95in üzerindedir. Son yıllarda ortaya çıkan endoskopik tedavi ise kaçağın olduğu idrar yoluna silikon benzeri özel bir maddenin enjekte edilmesidir. STINGadı verilen bu yöntem ile çocuk işlem sonrası hemen evine veya okuluna dönse de başarı oranı %60 – 85 arasındadır. STING iki kez denenebilir ve sonuç alınmazsa daha fazla seans yerine klasik cerrahi yöntem tercih edilmelidir.
Reflünün kalıtsal olarak iletildiği gösterilmiştir. Kardeşinde reflü olan çocuklarda%30, anne veya babasında reflü olan çocukların %70’inde reflü tespit edilmiştir. Bu nedenle böbrek reflüsü olan çocukların kardeşleri ve ileride olacak çocuklarının da reflü açısından değerlendirilmesi gerekir.