Estetik diş hekimliğinin en çok odaklandığı konsept “gülüş tasarımı” olmuştur. Laminate veneerlerin geliştirilmesi, bonding tekniklerinin hayata geçirilmesini takiben kuron uzunluğu uzatma cerrahisi ile birlikte estetik kuralların dudak-dişeti-diş morfolojisi üzerinde uygulanması ile oluşturulan yeni gülüşler bu konseptin içeriğini oluşturmaktaydı. Son devirde gülüş dizaynının değerlendirilmesinde alan genişletilerek fasiyal tahlil ile birlikte intraoral dokuların peri-oral ve fasiyal görünümle uyuşmasını hedefleyen bir bakış açısı yakalanmıştır. Bu yaklaşım çerçevesinde pratik prosedürleri olarak kuron uzunluğu uzatma ve protetik süreçlerin yanısıra botulinum toksinleri (BTX) ve doku doldurucular (dermal fillerler) kullanılarak peri-oral yerde yeni doku hacimleri yaratılmakta ve estetiği arttırıcı düzenlemelere gidilmektedir. Yakın vakitlere kadar dermal filler, BTX, peeling, IPL (intensive pulse light) üzere formüller medikal estetik bilirkişileri, dermatolog ve plastik cerrahlarca kullanılmaktaydı. Dental laserlerde yaşanan gelişmeler ve çeşitli dalga uzunluklarının diş hekimliğinde rutin tedaviler arasına girmesi sonrasında elinde bu çeşit cihaz bulunan diş tabiplerinin fasiyal estetik tedavilerine ilgi duyması kaçınılmazdı. Bu trendi, medikal estetik eserleri üreten firmaların pazar hisselerini genişletmek için diş doktorlarına yönelmesi de pekiştirdi. Diş tabiplerinin fasiyal estetik pratiklerine en yaygın olarak el attığı ve tıpkı devirde tıp kısımları arasında “medikal estetik” branşının da doğduğu devlet olan İtalya’dan bir örnek vermek gerekirse 6 bin plastik cerrahın bulunduğu bu pazarda 56 bin diş doktoru çalışmaktadır ve dolayısı ile üretici firmalar eser tasarrufunun yaygınlaştırılması gayesi ile diş tabiplerine yönelik fasiyal estetik kursları düzenlemekte, Padova Üniversitesi bünyesinde yalnızca diş tabiplerine yönelik bir fasiyal estetik master programı bulunmaktadır. Bu makalede yeni gülüş tasarımı konsepti ele alınacaktır.
Fasiyal Tahlil
Yüz özelliklerinin belirlenerek, bu morfolojik yapılanmada perioral yerde yapılacakların planlanması, yüz karakteristiğine münasebetli diş morfolojisinin saptanması ve multididipliner çalışmalarda sair branşları yüzün sair ortamlarında yapılacak süreçler için planlamaya dahil etmek gayeleri ile yapılan bir çalışmadır. Fasiyal tahlil için inspeksiyon ve sefalometrik tahlilin yanısıra standardize edilmiş portre, oblik ve profil fotograflarından yararlanılır. Bu gayeyle klinik ortamında tripod, 50mm yahut 24-105mm geniş açı tele objektif ve soft-box flaş sisteminden oluşan yarı-profesyonel bir fotografhane oluşturulmasında yarar vardır. Fasiyal tahlilde erkek ve bayanların karakteristik yüz hatları, zygoma özellikleri, kantal, mental, labial ve nasolabial konturlar, kırışıklık ve çizgilenmeler incelenir (resim 1-3). Yüz karakteristiğini belirleyen morfotiplere münasip diş morfolojisine karar verilir. Dişhekiminin ilgi ortamı dışında kalan nahiyeler için planlama ve tatbikler hususlarında olasılıklar hastaya bildirilerek medikal estetik mütehassısı, dermatolog yahut plastik cerraha yönlendirilir. Bu itibarla diş doktorunun multidispliner bir bakış açısına sahip olması gereklidir.
Kuron uzunluğu uzatma
Kuron Uzunluğu Uzatma (KBU) başlangıçta klinik kuron uzunluğu kısalmış doğal dayanaklarda kuron-köprü retansiyonunu arttırmak gayesi ile ortaya atılmış, akabinde “estetik dişhekimliği”nin gelişmesi ve bununla birlikte “gülüş tasarımı” yaklaşımının yerleşmesi ile yaygınlık kazanmıştır (resim 4-8).(1-4) Estetik dişhekimliğinde KBU’nın maksadı gülümseme anında üst dudak gülme hattının altında kalan ve istenmeyen biçimde görülen mukoza kısmının dikey olarak azaltılmasıdır.(5) Son yıllarda emsal maksada ulaşmak için botulinum toksinlerinin tasarrufu da pratiğe girmiştir.(6) KBU sürecinde birinci adım bağımsız dişeti kenarından krestal kemiğe kadar olan “biyolojik genişliği” ölçmek için anestezi altında periodontal sond ile yapılan ve ingilizce “sounding” olarak isimlendirilen sondalama sürecidir.(7) Bu sounding ölçümü ile saptanan genişlik enzisyondan sonra oluşturulan yeni hür dişeti hattı ile kemik arasında motamot korunmalıdır. Bunun tek istisnası 3mm ve daha derin olan sulkuslarda patolojik cebi elimine etmek için başlangıç genişliğinin azaltılacağı durumdur (ki esasen cep varlığında oluşum patolojik olduğu için biyolojik genişlikten laf edilemez). Sulkus derinliklerinin fizyolojik hadler dahilinde olduğu vakalarda ise biyolojik kalınlığı sabit tutmak için krestal kemikte aşındırma yapmak gereklidir. Konvansiyonel olarak KBU süreci flap kaldırılarak ve krestal kemiğin döner aletler ile aşındırılması biçiminde yapılır. Bu teknikte postoperative yumuşak doku güzelleşmesi ve muaf dişeti kenarının stabilizasyonu için 4 ile 6 hafta arasında bir müddet beklenilmek durumundadır.(8,9)
KBU güzelleşme vaktini azaltmaya yönelik teşebbüslerde 25.000Hz titreşimle çalışan ultrasonik ve piezoelektrik prensibi ile işleyen “piezosurgery” jenerik isimli cihazlar kullanılmıştır. Piezosurgery döner aletlere nazaran daha az travmatik ve postoperatif normalizasyon daha süratli olmakla birlikte güzelleşme mühletinin tekrar 4 hafta cıvarında olduğu saptanmıştır.(10,11)
Son on yılda gülüş tasarımı emelli KBU süreçlerinde flapsız-kapalı teknikle erbiyum laserleri (Er:YAG) kullanılmaya başlanılmıştır.(12-14) Bu teknik düzgünleşme müddetini dramatik bir biçimde 2 haftaya indirmektedir.(15) KBU’da Asker:YAG laser tasarruf tekniği, laser ucu noktasal olarak diş uzun eksenine parallel ve kök yüzeyine dik yahut açılı gelmeyecek biçimde apikale hakikat yönlendirilerek laser ışını verilir ve kemik hissedilinceye kadar ilerlenir (resim 5). Yan yana noktalar tüm kole etrafında tamamlandıktan sonra sirküler olarak da çalışılabilir. Laser ucu pseudokontakt modda çalışılmalı ve kemiğe ağırlık uygulanmadan ablasyonun oluşması sağlanmalıdır. Derinlik ayarını saptamak için laser tipinin üzerindeki referans noktalarından yararlanılabilir yahut suda çıkmayan kalem ile işaretlenebilir. Sonuçta krestal kemik istenieln derinlikte kole hattı boyunca flap kaldırmaya gerek kalmadan intrasulkuler olarak kaldırılmış olur. Saklı teknik kör bir teşebbüs olduğu için eleştirilmekle birlikte yapılan hayvan çalışmalarında açık teknikle misal olduğu ortaya konmuştur. (16)
Gummy Smile vakalarının rehabilitasyonunda klasik kuron uzunluğu uzatma sürecinin öngörülebilir sonuçları bulunmasına ve metodun muteberliği kanıtlanmış olmasına rağmen süreç sonrası güzelleşme devrinin uzunluğu bir dezavantaj olarak önümüze çıkmaktadır. Bu dezavantajı ortadan kaldırmaya yönelik olarak piezosurgery ve erbiyum laserleri tasarrufa girmiştir. Piezosurgery cihazı döner aletler ile kıyaslandığında daha az travmaya sebep olmaktadır.(17) Fakat bu metodda da flap kaldırılması gerekmektedir ki bu güzelleşmeyi uzatan bir tatbiktir. Çünkü flap kaldırarak periost kortikal kemikten ayrıldığı takdirde iltihabi değişiklikler başlamakta, periost içersindeki damarlardan kanlanan kortikalde beslenme eksikliğine ve iltihabi sürece bağlı rezorpsiyon meydana gelmektedir. Ağrı, ödem ve iltihap flap cerrahisinde görülen özellikler olarak önümüze çıkmaktadır.(18,19) Dolayısı ile flap kaldırmayı gerektirmeyecek bir metod bu istenmeyen tesirleri ortadan kaldırabilecektir. Erbiyum laserlerin en büyük avantajı flapsız cerrahiye münasebetli olmalarıdır. Erbiyum laserlerin safir ya da kuartz uçları sulkus içersine yerleştirilerek çalışıldığında kortikal kemiğe kadar ulaşarak dekortikasyon yapabilmektedir. Laser ucunda derinlik işaretlemesi yapılarak istenilen ölçüde kemik ablasyon ile ortadan kaldırılmaktadır. Sement ve kök yüzeyine zarar verilmemesi için laser uçlarının çalışılırken dişin uzun aksına parallel olarak konumlandırılması gerekmektedir. Sulkus içine yerleştirilen laser ucu güç verilmeye başladığında apikale hakikat hareket ettirilir. Sulkus dibinde bağ dokusunun hafif direnci geçildikten sonra kemik ile karşılaşıldığında hafif bir kontakt hissi elde edilir (tactile feedback) ve bu aşamada pres uygulanmaksızın ablasyona devam edilerek istenilen derinliğe ulaşılır. Noktasal olarak kuronalden apikale hakikat girilerek yan yana ilerlenir ve diş muhitinde bir daire tamamlanır. Daire tamamlandıktan sonra çevresel hareketlerle de ablasyona devam edilebilir. Bahsedilen operasyon modu yumuşak ve sert dokuların termo-mekanik ablasyon aracılığı ile flap kaldırmaya gerek kalmaksızın istenilenmiktarda açılmasını sağlar. Kemik yüzeyinde oluşturulan sistemsiz yerlerdeki çıkıntılar Gracey küretler kullanılarak yapılan subgingival küretaj ile düzeltilirler.
Nasolabial Kesim İndirme "Gülüş Tasarımı" Gummy Smile Design (m.levator labii superioris alaque nasi, m.depressor septi nasi)
Botulinum toksinlerinin (BTX) tıbbın vesair kollarında olduğu üzere dişhekimliğinde tasarrufu da 2000’li yıllar itibarı ile rutine girme yolundadır. Gülüş dizaynında BTX kullanılarak burun-dudak arası kesimin paralizisi ile üst dudağın aşağı sarkarak dişetlerini maskelemesiyle gummy smile'ın kompensasyonu hedeflenir. Intraoral BTX tatbikinde spina nasalis anterior'a 8mm derinlikte 45 açı ile; ala nasi 4mm lateraline çift taraflı olarakmukoza üzerinden 2mm derinlikte m.orbicularis oris’e 90 açı ile enjeksiyonlar yapılır (doz 1ml dilüe, 5-10U BTX-A) (resim 6,7). Beş ünitelik dozda 3.6mm ve 10U'luk dozda 6.4mm dudak örtmesi elde edilebildiği bildirilmiştir.(20)
Günümüzde BTX tasarrufu, estetik maksatlı pratiklerin dışında, fokal kas distonileri, hipertrofiler, parafonksiyonlar ve müsküler kontraksiyonlarda endikedir. Dişhekimliği açısından ele alındığında, çiğneyici kas (m.masseter, m.temporalis, mm.pterygoidei med. et lat.) hipertrofileri ve hiperaktiviteleri, bruksizm, çene-yüz ortamı distonileri, distonilere bağlı TME dislokasyonları, postoperativ mimik kas meselelerinin estetik açıdan düzeltilmesi için tek başına yahut dolgu materyalleri (kollajen, hiyalüronik asit, otojen yağ dokusu) ile kombine olarak, kas spazmları, tikler, tükürük bezleri ile ilgili malfonksiyonlar (hipersalivasyon, Frey sendromu), miyofasiyal ağrı ve öbür ağrı denetimlerinde, ortognatik cerrahi sonrası m.geniohiyoideus'un inaktive edilmesi BTX’un esas tasarruf sahalarıdır.(21,22)
Peri-Oral Yerde Dermal Filler Tatbikleri
Gülüş dizaynını tamamlayan ögelerden biri de dudak konturlarıdır. Son devirde peri-oral kesimde dudaklara hacim kazandırmak hedefli dermal filler materyallerinden yararlanılmaktadır. Dermal filler olarak çok çeşitli gereçler kullanılabilir. Bunlar arasında çift bağlı hyalüronik asit en yaygın olarak kullanılanıdır. Hyaluronik asit, insan vücudundaki çeşitli dokularda ve likitlerde doğal olarak bulunan bir biyopolimer olup, cildin hücre dışı matriksinin %50’sinden fazlasını oluşturur. Doku tonusunu sağlar, en farklı özelliklerinden biri de önemli ölçüde su tutabilmesi, böylece cildi münâsib halde ve doğal olarak nemlendirmesi, şahsa gençlere mahsus ışığı ve tonu kazandırabilmesidir. Çapraz bağlı hyalüronik asit pratiğinin muvaffakiyetini arttırmak için öncesinde cildin meyyit dokulardan arındırılmasını amaçlayan peeling ve nem nispetini arttıtıcı mezoterapik yoldan bağımsız hyalüronik asit (çapraz bağlı olmayan ve daha süratli degrade olan) uygulanır. Çapraz bağlı yahut hür hyalüronik asit pratiklerine Biyorevitalizasyon ismi verilmektedir.
Hyalüronik asit tıpkı vakitte fibroblastların proliferasyonu, migrasyonu ve kolajen üzere hücre dışı matriksin vesair bileşenleri için fizyolojik ortamın optimal seviyede olmasına ekte bulunur. Hyalüronik asidin bir öteki ehemmiyeti de muaf radikallere karşı gerek moleküler yükü gerekse kimyasal yapısı nedeniyle scavenger(süpürücü) tesirine sahip olmasıdır. Doğal halinde tek zincirler halinde bulunan hyaluronik asit, şahsi bağlayıcı moleküllerin eklenmesi ile çpraz bağlı çift zincir haline getirilerek sentetik dolgu gerecine dönüştürülür. Bağlayıcı moleküller çok çeşitli kimyasal yapılara sahip olabilirler, en yaygınlarından birisi BDDE (1,4-butanediol diglycidyl ether)dir. BDDE, cross-linking (çapraz bağlama) prosesinde kullanılan ağ oluşturma ajanıdır.Bilimsel yayınlar, BDDE’nin retikülasyon prosesi sırasında belli bir ölçüde kullanılması halinde dokuların fizyolojik proseslerinde yüksek ölçüde bozulmaya yol açmadığını ve iltihaplanma riskini taşmadığını kanıtlamaktadırlar. Lakin bağlayıcı ajanların ortak özellikleri toksik ve allerjen olabilmeleridir. Bu nedenle çapraz bağlı hyalüronik asit tasarrufunda dikkat edilmesi gereken noktalar bulunmaktadır. Çapraz bağlı hyalüronik asit aşağıdaki durumlarda uygulanamaz:
• müdahale edilecek ortamın yakınlarında ateşli yahut mikrobik bir rahatsızlık olması;
• Keloidlere karşı şiddetli hassaslık;
• içeriklere alerjik olma hali;
• bağışıklık sistemi marazları;
• ciltte kronik patoloji halleri;
• pıhtılaşmaya bağlı illetler yahut antikoagulan tedavilerin sürdürülüyor olması.
Dudak konturlarının sarih hale getirmesi amaçlanan tatbikte vermillion hattı dahilinde hacim verilmek istenilen düzlemler boyunca dermal enjeksiyon yapılır. Vakanın beslenme ve ömür alışkanlıklarına nazaran 3 ile 6 ay arasında değişen bir tesir gösterir (resim 3). Müdahale sırasında her tipten cilt altı pratikte dikate alınan noktalara tıpkı formda itina gösterilmelidir. Müdahale tipolojisine bağlı alışılagelmiş koşullarda enjeksiyon nedeniyle ortaya çıkabilecek her türlü risk burada da mevcuttur. Tedavi vadesince antikoagülan ilaçların (aspirin, F.A.N.S., Vit. E) alınmaması gerekir; zira enjekte edilen yanlarda kanama ihtimali en aza inmelidir. Çapraz bağlı hyalüronik asit, göğüs, tendon, kemik ve kas implantasyonları olan mahallerde asla kullanılamaz. Tedavi sonrasında şişme ve kızarma durumu tümüyle geçene kadar pratik yapılan ortamlar haddinden fazla sıcaktan (güneş, solaryum, UV bronzlaşma seansları, laser) ve soğuktan korunmalıdır.
Sonuç
Estetik diş hekimliğinin 2000li yıllar ile birlikte girdiği yeni devirde dental yapıların fasiyal oluşumlarla koordinasyonu ön plana çıkmış ve planlamaların daha geniş perspektiften ele alınması ile tedavi prosedürlerinde çeşitlilik ortaya çıkarak periodontal-protetik süreçlerin yanısıra medikal estetikte kullanılan sistemler de devreye girmiştir.
22.12.2010 tarihinde Resmi gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren “Tababet ve Şuabatı San'atlarının Şekli İcrasına Dair Kanunda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”da kanunun 29. hususundaki ''Dişçilik sanatı; dişlerin ve diş etleri ile esnanın tedavisi ve dişlerin ikmal ve ıslahına ilişkin ameliyelerin icrasına munhasırdır'' halindeki karar değiştirilerek:
''Diş tabibi, insan sıhhatine ait olarak, dişlerin, diş etlerinin ve
bunlarla direkt temaslı olan ağız ve çene dokularının sıhhatinin korunması,
marazlarının ve düzensizliklerinin teşhisi ve tedavisi ve rehabilite edilmesi
ile ilgili her türlü mesleksel faaliyeti icra etmeye yetkilidir.'' halini almıştır. Sonunda diş hekimliğinde medikal estetik yolların kullanılmasını içeren yerküredeki gelişmelere benzeri yaklaşımların, yakın vakitte devletimizde de takip edilebileceği anlaşılmaktadır.
Doç.Dr.Tosun Tosun.
KAYNAKLAR
1) Palomo F, Kopczyk RA.Rationale and methods for crown lengthening.J Am Dent Assoc. 1978 Feb;96(2):257-60.
2) Miller PD Jr.Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Mucogingival surgery.Dent Clin North Am. 1988 Apr;32(2):287-306. Review.
3) Nixon RL.Smile showcase--redesigning the narrow smile.Pract Periodontics Aesthet Dent. 1991 Jun-Jul;3(4):45-50.
4) Feigenbaum N.The challenge of cost restrictions in smile design.Pract Periodontics Aesthet Dent. 1991 Sep;3(6):41-4.
5) Borges I Jr, Ribas TR, Duarte PM. Guided esthetic crown lengthening: case reports.Gen Dent. 2009 Nov-Dec;57(6):666-71.
6)Tosun T. Dişhekimliğinde Botulinum Toksinleri.Istanbul.
7) Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG.Surgical crown lengthening: evaluation of the biological width.J Periodontol. 2003 Apr;74(4):468-74.
8) Pontoriero R, Carnevale G.Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study.J Periodontol. 2001 Jul;72(7):841-8.
9) Deas DE, Moritz AJ, McDonnell HT, Powell CA, Mealey BL.Osseous surgery for crown lengthening: a 6-month clinical study.J Periodontol. 2004 Sep;75(9):1288-94.
10) Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, Wada K, Schenk RK, Fiorellini JP.Osseous response following resective therapy with piezosurgery.Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Dec;25(6):543-9.
11) Vercellotti T, Pollack AS.A new bone surgery device: sinus grafting and periodontal surgery.Compend Contin Educ Dent. 2006 May;27(5):319-25.
12) Flax HD, Radz GM.Closed-flap laser-assisted esthetic dentistry using Asker:YSGG technology.Compend Contin Educ Dent. 2004 Aug;25(8):622, 626, 628-30
13) Lowe RA.Clinical use of the Asker,Cr: YSGG laser for osseous crown lengthening: redefining the standard of deva.Pract Proced Aesthet Dent. 2006 May;18(4):S2-9
14) Magid KS, Strauss RA.Laser use for esthetic soft tissue modification.Dent Clin North Am. 2007 Apr;51(2):525-45
15)Tosun T. Clinical effectiveness of Asker:YAG laser in crown lengthening procedure, 2nd Congress of World Federation for Laser Dentistry European Division May 14-17, 2009 Istanbul.
16)Tosun, T.” Comparison of flapless crown lengthening by Asker:YAG versus conventional open surgery by rotary instruments: an animal model study” Academy of Laser Dentistry, Miami Meeting 14-17 April 2010 Miami, FL, USA.
17) Barone A, Santini S, Marconcini S, Giacomelli L, Gherlone E, Covani U.Osteotomy and membrane elevation during the maxillary sinus augmentation procedure. A comparative study: piezoelectric device vs. conventional rotative instruments.Clin Oral Implants Res. 2008 May;19(5):511-5. Epub 2008 Mar 26.
18)Nobuto T, Imai H, Suwa F, Kono T, Suga H, Jyoshi K, Obayashi K. Microvascular Response in the Periodontal Ligament Following Mucoperiosteal Flap Surgery. J Periodontol 2003:74:4, 521-528
19)Retzepi M, Tonetti M, Donos N. Comparison of gingival blood flow during healing of simplified papilla preservation and modified Widman flap surgery: a clinical trial using laser Doppler flowmetry.Journal of Clinical Periodontology 2007:34:10, 903-911
20)Khanna B. Lip stabilization with botulinum toxin. Aesthetic Dentistry Today. 2007:3:54-59.
21)Majid OW. Clinical use of botulinum toxins in oral and maxillofacial surgery.Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec 1.
22)Gadhia K, Walmsley D. The therapeutic use of botulinum toxin in cervical and maxillofacial conditions.Evid Based Dent. 2009;10(2):53.
Fasiyal Tahlil
Yüz özelliklerinin belirlenerek, bu morfolojik yapılanmada perioral yerde yapılacakların planlanması, yüz karakteristiğine münasebetli diş morfolojisinin saptanması ve multididipliner çalışmalarda sair branşları yüzün sair ortamlarında yapılacak süreçler için planlamaya dahil etmek gayeleri ile yapılan bir çalışmadır. Fasiyal tahlil için inspeksiyon ve sefalometrik tahlilin yanısıra standardize edilmiş portre, oblik ve profil fotograflarından yararlanılır. Bu gayeyle klinik ortamında tripod, 50mm yahut 24-105mm geniş açı tele objektif ve soft-box flaş sisteminden oluşan yarı-profesyonel bir fotografhane oluşturulmasında yarar vardır. Fasiyal tahlilde erkek ve bayanların karakteristik yüz hatları, zygoma özellikleri, kantal, mental, labial ve nasolabial konturlar, kırışıklık ve çizgilenmeler incelenir (resim 1-3). Yüz karakteristiğini belirleyen morfotiplere münasip diş morfolojisine karar verilir. Dişhekiminin ilgi ortamı dışında kalan nahiyeler için planlama ve tatbikler hususlarında olasılıklar hastaya bildirilerek medikal estetik mütehassısı, dermatolog yahut plastik cerraha yönlendirilir. Bu itibarla diş doktorunun multidispliner bir bakış açısına sahip olması gereklidir.
Kuron uzunluğu uzatma
Kuron Uzunluğu Uzatma (KBU) başlangıçta klinik kuron uzunluğu kısalmış doğal dayanaklarda kuron-köprü retansiyonunu arttırmak gayesi ile ortaya atılmış, akabinde “estetik dişhekimliği”nin gelişmesi ve bununla birlikte “gülüş tasarımı” yaklaşımının yerleşmesi ile yaygınlık kazanmıştır (resim 4-8).(1-4) Estetik dişhekimliğinde KBU’nın maksadı gülümseme anında üst dudak gülme hattının altında kalan ve istenmeyen biçimde görülen mukoza kısmının dikey olarak azaltılmasıdır.(5) Son yıllarda emsal maksada ulaşmak için botulinum toksinlerinin tasarrufu da pratiğe girmiştir.(6) KBU sürecinde birinci adım bağımsız dişeti kenarından krestal kemiğe kadar olan “biyolojik genişliği” ölçmek için anestezi altında periodontal sond ile yapılan ve ingilizce “sounding” olarak isimlendirilen sondalama sürecidir.(7) Bu sounding ölçümü ile saptanan genişlik enzisyondan sonra oluşturulan yeni hür dişeti hattı ile kemik arasında motamot korunmalıdır. Bunun tek istisnası 3mm ve daha derin olan sulkuslarda patolojik cebi elimine etmek için başlangıç genişliğinin azaltılacağı durumdur (ki esasen cep varlığında oluşum patolojik olduğu için biyolojik genişlikten laf edilemez). Sulkus derinliklerinin fizyolojik hadler dahilinde olduğu vakalarda ise biyolojik kalınlığı sabit tutmak için krestal kemikte aşındırma yapmak gereklidir. Konvansiyonel olarak KBU süreci flap kaldırılarak ve krestal kemiğin döner aletler ile aşındırılması biçiminde yapılır. Bu teknikte postoperative yumuşak doku güzelleşmesi ve muaf dişeti kenarının stabilizasyonu için 4 ile 6 hafta arasında bir müddet beklenilmek durumundadır.(8,9)
KBU güzelleşme vaktini azaltmaya yönelik teşebbüslerde 25.000Hz titreşimle çalışan ultrasonik ve piezoelektrik prensibi ile işleyen “piezosurgery” jenerik isimli cihazlar kullanılmıştır. Piezosurgery döner aletlere nazaran daha az travmatik ve postoperatif normalizasyon daha süratli olmakla birlikte güzelleşme mühletinin tekrar 4 hafta cıvarında olduğu saptanmıştır.(10,11)
Son on yılda gülüş tasarımı emelli KBU süreçlerinde flapsız-kapalı teknikle erbiyum laserleri (Er:YAG) kullanılmaya başlanılmıştır.(12-14) Bu teknik düzgünleşme müddetini dramatik bir biçimde 2 haftaya indirmektedir.(15) KBU’da Asker:YAG laser tasarruf tekniği, laser ucu noktasal olarak diş uzun eksenine parallel ve kök yüzeyine dik yahut açılı gelmeyecek biçimde apikale hakikat yönlendirilerek laser ışını verilir ve kemik hissedilinceye kadar ilerlenir (resim 5). Yan yana noktalar tüm kole etrafında tamamlandıktan sonra sirküler olarak da çalışılabilir. Laser ucu pseudokontakt modda çalışılmalı ve kemiğe ağırlık uygulanmadan ablasyonun oluşması sağlanmalıdır. Derinlik ayarını saptamak için laser tipinin üzerindeki referans noktalarından yararlanılabilir yahut suda çıkmayan kalem ile işaretlenebilir. Sonuçta krestal kemik istenieln derinlikte kole hattı boyunca flap kaldırmaya gerek kalmadan intrasulkuler olarak kaldırılmış olur. Saklı teknik kör bir teşebbüs olduğu için eleştirilmekle birlikte yapılan hayvan çalışmalarında açık teknikle misal olduğu ortaya konmuştur. (16)
Gummy Smile vakalarının rehabilitasyonunda klasik kuron uzunluğu uzatma sürecinin öngörülebilir sonuçları bulunmasına ve metodun muteberliği kanıtlanmış olmasına rağmen süreç sonrası güzelleşme devrinin uzunluğu bir dezavantaj olarak önümüze çıkmaktadır. Bu dezavantajı ortadan kaldırmaya yönelik olarak piezosurgery ve erbiyum laserleri tasarrufa girmiştir. Piezosurgery cihazı döner aletler ile kıyaslandığında daha az travmaya sebep olmaktadır.(17) Fakat bu metodda da flap kaldırılması gerekmektedir ki bu güzelleşmeyi uzatan bir tatbiktir. Çünkü flap kaldırarak periost kortikal kemikten ayrıldığı takdirde iltihabi değişiklikler başlamakta, periost içersindeki damarlardan kanlanan kortikalde beslenme eksikliğine ve iltihabi sürece bağlı rezorpsiyon meydana gelmektedir. Ağrı, ödem ve iltihap flap cerrahisinde görülen özellikler olarak önümüze çıkmaktadır.(18,19) Dolayısı ile flap kaldırmayı gerektirmeyecek bir metod bu istenmeyen tesirleri ortadan kaldırabilecektir. Erbiyum laserlerin en büyük avantajı flapsız cerrahiye münasebetli olmalarıdır. Erbiyum laserlerin safir ya da kuartz uçları sulkus içersine yerleştirilerek çalışıldığında kortikal kemiğe kadar ulaşarak dekortikasyon yapabilmektedir. Laser ucunda derinlik işaretlemesi yapılarak istenilen ölçüde kemik ablasyon ile ortadan kaldırılmaktadır. Sement ve kök yüzeyine zarar verilmemesi için laser uçlarının çalışılırken dişin uzun aksına parallel olarak konumlandırılması gerekmektedir. Sulkus içine yerleştirilen laser ucu güç verilmeye başladığında apikale hakikat hareket ettirilir. Sulkus dibinde bağ dokusunun hafif direnci geçildikten sonra kemik ile karşılaşıldığında hafif bir kontakt hissi elde edilir (tactile feedback) ve bu aşamada pres uygulanmaksızın ablasyona devam edilerek istenilen derinliğe ulaşılır. Noktasal olarak kuronalden apikale hakikat girilerek yan yana ilerlenir ve diş muhitinde bir daire tamamlanır. Daire tamamlandıktan sonra çevresel hareketlerle de ablasyona devam edilebilir. Bahsedilen operasyon modu yumuşak ve sert dokuların termo-mekanik ablasyon aracılığı ile flap kaldırmaya gerek kalmaksızın istenilenmiktarda açılmasını sağlar. Kemik yüzeyinde oluşturulan sistemsiz yerlerdeki çıkıntılar Gracey küretler kullanılarak yapılan subgingival küretaj ile düzeltilirler.
Nasolabial Kesim İndirme "Gülüş Tasarımı" Gummy Smile Design (m.levator labii superioris alaque nasi, m.depressor septi nasi)
Botulinum toksinlerinin (BTX) tıbbın vesair kollarında olduğu üzere dişhekimliğinde tasarrufu da 2000’li yıllar itibarı ile rutine girme yolundadır. Gülüş dizaynında BTX kullanılarak burun-dudak arası kesimin paralizisi ile üst dudağın aşağı sarkarak dişetlerini maskelemesiyle gummy smile'ın kompensasyonu hedeflenir. Intraoral BTX tatbikinde spina nasalis anterior'a 8mm derinlikte 45 açı ile; ala nasi 4mm lateraline çift taraflı olarakmukoza üzerinden 2mm derinlikte m.orbicularis oris’e 90 açı ile enjeksiyonlar yapılır (doz 1ml dilüe, 5-10U BTX-A) (resim 6,7). Beş ünitelik dozda 3.6mm ve 10U'luk dozda 6.4mm dudak örtmesi elde edilebildiği bildirilmiştir.(20)
Günümüzde BTX tasarrufu, estetik maksatlı pratiklerin dışında, fokal kas distonileri, hipertrofiler, parafonksiyonlar ve müsküler kontraksiyonlarda endikedir. Dişhekimliği açısından ele alındığında, çiğneyici kas (m.masseter, m.temporalis, mm.pterygoidei med. et lat.) hipertrofileri ve hiperaktiviteleri, bruksizm, çene-yüz ortamı distonileri, distonilere bağlı TME dislokasyonları, postoperativ mimik kas meselelerinin estetik açıdan düzeltilmesi için tek başına yahut dolgu materyalleri (kollajen, hiyalüronik asit, otojen yağ dokusu) ile kombine olarak, kas spazmları, tikler, tükürük bezleri ile ilgili malfonksiyonlar (hipersalivasyon, Frey sendromu), miyofasiyal ağrı ve öbür ağrı denetimlerinde, ortognatik cerrahi sonrası m.geniohiyoideus'un inaktive edilmesi BTX’un esas tasarruf sahalarıdır.(21,22)
Peri-Oral Yerde Dermal Filler Tatbikleri
Gülüş dizaynını tamamlayan ögelerden biri de dudak konturlarıdır. Son devirde peri-oral kesimde dudaklara hacim kazandırmak hedefli dermal filler materyallerinden yararlanılmaktadır. Dermal filler olarak çok çeşitli gereçler kullanılabilir. Bunlar arasında çift bağlı hyalüronik asit en yaygın olarak kullanılanıdır. Hyaluronik asit, insan vücudundaki çeşitli dokularda ve likitlerde doğal olarak bulunan bir biyopolimer olup, cildin hücre dışı matriksinin %50’sinden fazlasını oluşturur. Doku tonusunu sağlar, en farklı özelliklerinden biri de önemli ölçüde su tutabilmesi, böylece cildi münâsib halde ve doğal olarak nemlendirmesi, şahsa gençlere mahsus ışığı ve tonu kazandırabilmesidir. Çapraz bağlı hyalüronik asit pratiğinin muvaffakiyetini arttırmak için öncesinde cildin meyyit dokulardan arındırılmasını amaçlayan peeling ve nem nispetini arttıtıcı mezoterapik yoldan bağımsız hyalüronik asit (çapraz bağlı olmayan ve daha süratli degrade olan) uygulanır. Çapraz bağlı yahut hür hyalüronik asit pratiklerine Biyorevitalizasyon ismi verilmektedir.
Hyalüronik asit tıpkı vakitte fibroblastların proliferasyonu, migrasyonu ve kolajen üzere hücre dışı matriksin vesair bileşenleri için fizyolojik ortamın optimal seviyede olmasına ekte bulunur. Hyalüronik asidin bir öteki ehemmiyeti de muaf radikallere karşı gerek moleküler yükü gerekse kimyasal yapısı nedeniyle scavenger(süpürücü) tesirine sahip olmasıdır. Doğal halinde tek zincirler halinde bulunan hyaluronik asit, şahsi bağlayıcı moleküllerin eklenmesi ile çpraz bağlı çift zincir haline getirilerek sentetik dolgu gerecine dönüştürülür. Bağlayıcı moleküller çok çeşitli kimyasal yapılara sahip olabilirler, en yaygınlarından birisi BDDE (1,4-butanediol diglycidyl ether)dir. BDDE, cross-linking (çapraz bağlama) prosesinde kullanılan ağ oluşturma ajanıdır.Bilimsel yayınlar, BDDE’nin retikülasyon prosesi sırasında belli bir ölçüde kullanılması halinde dokuların fizyolojik proseslerinde yüksek ölçüde bozulmaya yol açmadığını ve iltihaplanma riskini taşmadığını kanıtlamaktadırlar. Lakin bağlayıcı ajanların ortak özellikleri toksik ve allerjen olabilmeleridir. Bu nedenle çapraz bağlı hyalüronik asit tasarrufunda dikkat edilmesi gereken noktalar bulunmaktadır. Çapraz bağlı hyalüronik asit aşağıdaki durumlarda uygulanamaz:
• müdahale edilecek ortamın yakınlarında ateşli yahut mikrobik bir rahatsızlık olması;
• Keloidlere karşı şiddetli hassaslık;
• içeriklere alerjik olma hali;
• bağışıklık sistemi marazları;
• ciltte kronik patoloji halleri;
• pıhtılaşmaya bağlı illetler yahut antikoagulan tedavilerin sürdürülüyor olması.
Dudak konturlarının sarih hale getirmesi amaçlanan tatbikte vermillion hattı dahilinde hacim verilmek istenilen düzlemler boyunca dermal enjeksiyon yapılır. Vakanın beslenme ve ömür alışkanlıklarına nazaran 3 ile 6 ay arasında değişen bir tesir gösterir (resim 3). Müdahale sırasında her tipten cilt altı pratikte dikate alınan noktalara tıpkı formda itina gösterilmelidir. Müdahale tipolojisine bağlı alışılagelmiş koşullarda enjeksiyon nedeniyle ortaya çıkabilecek her türlü risk burada da mevcuttur. Tedavi vadesince antikoagülan ilaçların (aspirin, F.A.N.S., Vit. E) alınmaması gerekir; zira enjekte edilen yanlarda kanama ihtimali en aza inmelidir. Çapraz bağlı hyalüronik asit, göğüs, tendon, kemik ve kas implantasyonları olan mahallerde asla kullanılamaz. Tedavi sonrasında şişme ve kızarma durumu tümüyle geçene kadar pratik yapılan ortamlar haddinden fazla sıcaktan (güneş, solaryum, UV bronzlaşma seansları, laser) ve soğuktan korunmalıdır.
Sonuç
Estetik diş hekimliğinin 2000li yıllar ile birlikte girdiği yeni devirde dental yapıların fasiyal oluşumlarla koordinasyonu ön plana çıkmış ve planlamaların daha geniş perspektiften ele alınması ile tedavi prosedürlerinde çeşitlilik ortaya çıkarak periodontal-protetik süreçlerin yanısıra medikal estetikte kullanılan sistemler de devreye girmiştir.
22.12.2010 tarihinde Resmi gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren “Tababet ve Şuabatı San'atlarının Şekli İcrasına Dair Kanunda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”da kanunun 29. hususundaki ''Dişçilik sanatı; dişlerin ve diş etleri ile esnanın tedavisi ve dişlerin ikmal ve ıslahına ilişkin ameliyelerin icrasına munhasırdır'' halindeki karar değiştirilerek:
''Diş tabibi, insan sıhhatine ait olarak, dişlerin, diş etlerinin ve
bunlarla direkt temaslı olan ağız ve çene dokularının sıhhatinin korunması,
marazlarının ve düzensizliklerinin teşhisi ve tedavisi ve rehabilite edilmesi
ile ilgili her türlü mesleksel faaliyeti icra etmeye yetkilidir.'' halini almıştır. Sonunda diş hekimliğinde medikal estetik yolların kullanılmasını içeren yerküredeki gelişmelere benzeri yaklaşımların, yakın vakitte devletimizde de takip edilebileceği anlaşılmaktadır.
Doç.Dr.Tosun Tosun.
KAYNAKLAR
1) Palomo F, Kopczyk RA.Rationale and methods for crown lengthening.J Am Dent Assoc. 1978 Feb;96(2):257-60.
2) Miller PD Jr.Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Mucogingival surgery.Dent Clin North Am. 1988 Apr;32(2):287-306. Review.
3) Nixon RL.Smile showcase--redesigning the narrow smile.Pract Periodontics Aesthet Dent. 1991 Jun-Jul;3(4):45-50.
4) Feigenbaum N.The challenge of cost restrictions in smile design.Pract Periodontics Aesthet Dent. 1991 Sep;3(6):41-4.
5) Borges I Jr, Ribas TR, Duarte PM. Guided esthetic crown lengthening: case reports.Gen Dent. 2009 Nov-Dec;57(6):666-71.
6)Tosun T. Dişhekimliğinde Botulinum Toksinleri.Istanbul.
7) Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG.Surgical crown lengthening: evaluation of the biological width.J Periodontol. 2003 Apr;74(4):468-74.
8) Pontoriero R, Carnevale G.Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study.J Periodontol. 2001 Jul;72(7):841-8.
9) Deas DE, Moritz AJ, McDonnell HT, Powell CA, Mealey BL.Osseous surgery for crown lengthening: a 6-month clinical study.J Periodontol. 2004 Sep;75(9):1288-94.
10) Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, Wada K, Schenk RK, Fiorellini JP.Osseous response following resective therapy with piezosurgery.Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Dec;25(6):543-9.
11) Vercellotti T, Pollack AS.A new bone surgery device: sinus grafting and periodontal surgery.Compend Contin Educ Dent. 2006 May;27(5):319-25.
12) Flax HD, Radz GM.Closed-flap laser-assisted esthetic dentistry using Asker:YSGG technology.Compend Contin Educ Dent. 2004 Aug;25(8):622, 626, 628-30
13) Lowe RA.Clinical use of the Asker,Cr: YSGG laser for osseous crown lengthening: redefining the standard of deva.Pract Proced Aesthet Dent. 2006 May;18(4):S2-9
14) Magid KS, Strauss RA.Laser use for esthetic soft tissue modification.Dent Clin North Am. 2007 Apr;51(2):525-45
15)Tosun T. Clinical effectiveness of Asker:YAG laser in crown lengthening procedure, 2nd Congress of World Federation for Laser Dentistry European Division May 14-17, 2009 Istanbul.
16)Tosun, T.” Comparison of flapless crown lengthening by Asker:YAG versus conventional open surgery by rotary instruments: an animal model study” Academy of Laser Dentistry, Miami Meeting 14-17 April 2010 Miami, FL, USA.
17) Barone A, Santini S, Marconcini S, Giacomelli L, Gherlone E, Covani U.Osteotomy and membrane elevation during the maxillary sinus augmentation procedure. A comparative study: piezoelectric device vs. conventional rotative instruments.Clin Oral Implants Res. 2008 May;19(5):511-5. Epub 2008 Mar 26.
18)Nobuto T, Imai H, Suwa F, Kono T, Suga H, Jyoshi K, Obayashi K. Microvascular Response in the Periodontal Ligament Following Mucoperiosteal Flap Surgery. J Periodontol 2003:74:4, 521-528
19)Retzepi M, Tonetti M, Donos N. Comparison of gingival blood flow during healing of simplified papilla preservation and modified Widman flap surgery: a clinical trial using laser Doppler flowmetry.Journal of Clinical Periodontology 2007:34:10, 903-911
20)Khanna B. Lip stabilization with botulinum toxin. Aesthetic Dentistry Today. 2007:3:54-59.
21)Majid OW. Clinical use of botulinum toxins in oral and maxillofacial surgery.Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec 1.
22)Gadhia K, Walmsley D. The therapeutic use of botulinum toxin in cervical and maxillofacial conditions.Evid Based Dent. 2009;10(2):53.