Vezikoüreteral Reflü : VUR
Böbreklere idrar kaçağı (Vezikoüretereal reflü), idrar kesesinde toplanmış olan idrarın normalin tersine böbreklere geri akmasıdır. Çocuklarda en sık rastlanılan ürolojik problemdir ve pediatrik ürolojinin en tartışmalı konularından biridir Bu geri akış (reflü) böbreklerin hem yüksek basınçlı hem de kirli idrarla temasına neden olarak uzun dönemde börek hasarına neden olabilir.
Çocuklarda Vezikoüreteral Reflü
Çocuklarda vezikoüreteral reflü nedeni idrar kanalının idrar kesesine açıldığı noktanın genetik yapısal bozukluğu olabileceği gibi idrar kesesinin dışarı açıldığı noktadaki anatomik veya fizyolojik bir darlık ta idrar kesesinin içinde yüksek basınca yol açarak ikincil kaçağa neden olabilir.
Tüm çocukların %1-2’sinde reflü görülmektedir, fakat böbrek iltihabı geçiren çocukların %25-40’ında reflü mevcuttur. Doğum öncesi tespit edilmiş böbrek şişliklerinin (hidronefroz) %17-37’sinde eşlik eden reflü mevcuttur. Bu yüksek sıklığı nedeniyle ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren her çocuğun reflü açısından taranması tavsiye edilmelidir. Reflünün kalıtsal olarak iletildiği gösterilmiştir. Kardeşinde reflü olan çocuklarda %30, anne veya babasında reflü olan çocukların %70’inde reflü tespit edilmiştir. Bu nedenle reflüsü olan çocukların kardeşleri ve ileride olacak çocuklarının da reflü açısından değerlendirilmesi gerekir.
Tedavi edilmemiş reflü çocukluk çağı yüksek tansiyonun en sık nedenidir ve tedavisiz reflüsü olan çocukların %10 ila 20’sinde böbrek yetmezliği gelişmektedir. Optimal tedavi şeması üzerinde halen bir ortak görüş olmasa da tedavinin temel amacı antibiyotik baskılama tedavisi veya cerrahi yöntemlerle böbreği enfekte idrara karşı koruyarak kalıcı böbrek hasarının engellenmesidir. Uygun tedavi şemasının belirlenmesi için reflünü derecesinin ortaya konması ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir.
Tanı
İlk aşamada yapılacak bir ultrasonografi ile böbreklerin ve diğer üriner sistem organlarının basit bir şekilde değerlendirilmesi yapılır. Reflünün varlığının belirlenmesi ve eğer varsa idrar kanalında yaptığı değişikliklere göre sınıflanması için en sık kullanılan radyolojik yöntem idrar kesesinin radyoopak özel bir sıvı ile doldurularak röntgen ışını altında floroskopik olarak kaçağın ortaya çıkarılan işeme sistoüretrografisidir(MSUG, voiding sistoüretrografi).
Radyonüklit sistografi önerilmiştir. İdrar kesesinin düşük radyoaktif madde ile doldurularak kameralar yardımı ile böbreğe kaçak olup olmadığının tespitine dayanan bu yöntemde kanalların yapısına dair sadece sınırlı bilgi edinilebilmesi bu yöntemin ürologlar tarafından çok tercih edilmemesine neden olmuştur. Bu yöntemlerle böbreğe olan kaçak 1’den (en az) 5’e (en ciddi) kadar derecelendirilir.
Sintigrafi:
Böbrek fonksiyonun ve böbrek dokusundaki hasarın belirlenmesi için tercih edilen yöntem DMSA böbrek sintigrafisidir. Voiding sistoüretrografi (işeme sistoüretrografisi) ve DMSA böbrek sintigrafinin ortak kullanımı ile reflünün doğal seyri hakkında bir tahminde bulunulabilir.
Sistoskopi:
Eskiden zorunlu bir tetkik olarak görülen idrar kesesini içerisinin özel endoskoplar kullanılarak incelenmesi yöntemi olan sistoskopi artık günümüzde sadece cerrahi tedavi planlanan çocuklarda ameliyat öncesi kanal ağızlarının değerlendirilmede kullanılmaktadır.
Tedavi
Çocuklarda vezikoüreteral reflü tedavisinde takip ve tedavi öncesinde hastalarda kabızlık varsa tespit edilip tedavi edilmelidir. Çünkü kabılığın da Vur kliniğini artırıcı yönde etkisi vardır. Kabızlığın tedai edilmesi reflünün derecesini ekileyebilir. Aynı şekilde mesane disfonksiyonu olan hastalarda ürodinami yapılıp ortaya konulduktan sonra mesane disfonksiyonunun tedavi edilmesi reflünün derecesini azaltabilecektir.
Takip Ve Profilaktik (Koruyucu) Antibiyotik:
Ailenin bilgilendirilmesi, idrar yolu enfeksiyonu geçirilmesini önlemeye yönelik koruyucu adımlar, koruyucu antibiyotik, kabızlık tedavisi, varsa işeme disfonksiyonunun tedavisi, aylık kontrollerle takip aşamalarından oluşur.
Tedavinin temeli erken teşhis ve yakından takibe dayanır ve bu şekilde böbrek dokusunun korunması amaçlanır. Reflü çocuk büyüdükçe kendiliğinden geçebileceğinden tedavide ilk basamak bütün hastaların bir yaşlarına gelinceye kadar yüksek miktarda sıvı içmelerinin teşviki, idrar keselerinin tam boşaltılmasının sağlanması ve düşük doz antibiyotik koruması ile enfeksiyonların engellenerek takip edilmeleridir. Bu dönemde enfeksiyon açısından koruyucu olarak erkek bebeklerin sünnetleri önerilmektedir.
Çocuklarda 1-5 yaş arasında derecesi I, II ve III olan reflülerin takibine devam etmek daha doğruyken, IV ve V. derece reflüye sahip olanlarda ve takiplerinde antibiyotik korumasına rağmen ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren, böbreğinde yeni hasar bölgeleri beliren veya çift toplayıcı sistem gibi anatomik bozukluğu olan çocuklarda cerrahi tedaviyi düşünmek daha uygundur.
Reflü bulguları devam eden 5 yaşından büyük tüm kız çocuklarda cerrahi olarak düzeltme önerilirken, çok seyrek durumlar dışında erkeklerde 5 yaşından sonra antibiyotik baskılama tedavisi dahil herhangi ileri bir tedaviye ihtiyaç duyulmaz.
2. Cerrahi Tedavi:
Cerrahi olarak reflünün düzeltilmesi endoskopik, robotik, laparoskopik veya açık cerrahi ile gerçekleştirilebilir.
Endoskopik Tedavi:
Birçok ağır olmayan reflüde tercih edilebilecek tedavi seçeneği olarak görülmektedir.
Açık Cerrahi:
Bu yöntemlerle reflü düzeltilmesi idrar kanallarının idrar kesesine giriş noktalarının yeniden şekillendirilmesine dayanır. Bu tür ameliyatlar çocuklar tarafından çok zor olmadan tolere edilirler ve çoğunlukla bir hafta gibi kısa bir sürede çocuklar gündelik aktivitelerine geri dönebilirler.
Böbreklere idrar kaçağı (Vezikoüretereal reflü), idrar kesesinde toplanmış olan idrarın normalin tersine böbreklere geri akmasıdır. Çocuklarda en sık rastlanılan ürolojik problemdir ve pediatrik ürolojinin en tartışmalı konularından biridir Bu geri akış (reflü) böbreklerin hem yüksek basınçlı hem de kirli idrarla temasına neden olarak uzun dönemde börek hasarına neden olabilir.
Çocuklarda Vezikoüreteral Reflü
Çocuklarda vezikoüreteral reflü nedeni idrar kanalının idrar kesesine açıldığı noktanın genetik yapısal bozukluğu olabileceği gibi idrar kesesinin dışarı açıldığı noktadaki anatomik veya fizyolojik bir darlık ta idrar kesesinin içinde yüksek basınca yol açarak ikincil kaçağa neden olabilir.
Tüm çocukların %1-2’sinde reflü görülmektedir, fakat böbrek iltihabı geçiren çocukların %25-40’ında reflü mevcuttur. Doğum öncesi tespit edilmiş böbrek şişliklerinin (hidronefroz) %17-37’sinde eşlik eden reflü mevcuttur. Bu yüksek sıklığı nedeniyle ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren her çocuğun reflü açısından taranması tavsiye edilmelidir. Reflünün kalıtsal olarak iletildiği gösterilmiştir. Kardeşinde reflü olan çocuklarda %30, anne veya babasında reflü olan çocukların %70’inde reflü tespit edilmiştir. Bu nedenle reflüsü olan çocukların kardeşleri ve ileride olacak çocuklarının da reflü açısından değerlendirilmesi gerekir.
Tedavi edilmemiş reflü çocukluk çağı yüksek tansiyonun en sık nedenidir ve tedavisiz reflüsü olan çocukların %10 ila 20’sinde böbrek yetmezliği gelişmektedir. Optimal tedavi şeması üzerinde halen bir ortak görüş olmasa da tedavinin temel amacı antibiyotik baskılama tedavisi veya cerrahi yöntemlerle böbreği enfekte idrara karşı koruyarak kalıcı böbrek hasarının engellenmesidir. Uygun tedavi şemasının belirlenmesi için reflünü derecesinin ortaya konması ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir.
Tanı
İlk aşamada yapılacak bir ultrasonografi ile böbreklerin ve diğer üriner sistem organlarının basit bir şekilde değerlendirilmesi yapılır. Reflünün varlığının belirlenmesi ve eğer varsa idrar kanalında yaptığı değişikliklere göre sınıflanması için en sık kullanılan radyolojik yöntem idrar kesesinin radyoopak özel bir sıvı ile doldurularak röntgen ışını altında floroskopik olarak kaçağın ortaya çıkarılan işeme sistoüretrografisidir(MSUG, voiding sistoüretrografi).
Radyonüklit sistografi önerilmiştir. İdrar kesesinin düşük radyoaktif madde ile doldurularak kameralar yardımı ile böbreğe kaçak olup olmadığının tespitine dayanan bu yöntemde kanalların yapısına dair sadece sınırlı bilgi edinilebilmesi bu yöntemin ürologlar tarafından çok tercih edilmemesine neden olmuştur. Bu yöntemlerle böbreğe olan kaçak 1’den (en az) 5’e (en ciddi) kadar derecelendirilir.
Sintigrafi:
Böbrek fonksiyonun ve böbrek dokusundaki hasarın belirlenmesi için tercih edilen yöntem DMSA böbrek sintigrafisidir. Voiding sistoüretrografi (işeme sistoüretrografisi) ve DMSA böbrek sintigrafinin ortak kullanımı ile reflünün doğal seyri hakkında bir tahminde bulunulabilir.
Sistoskopi:
Eskiden zorunlu bir tetkik olarak görülen idrar kesesini içerisinin özel endoskoplar kullanılarak incelenmesi yöntemi olan sistoskopi artık günümüzde sadece cerrahi tedavi planlanan çocuklarda ameliyat öncesi kanal ağızlarının değerlendirilmede kullanılmaktadır.
Tedavi
Çocuklarda vezikoüreteral reflü tedavisinde takip ve tedavi öncesinde hastalarda kabızlık varsa tespit edilip tedavi edilmelidir. Çünkü kabılığın da Vur kliniğini artırıcı yönde etkisi vardır. Kabızlığın tedai edilmesi reflünün derecesini ekileyebilir. Aynı şekilde mesane disfonksiyonu olan hastalarda ürodinami yapılıp ortaya konulduktan sonra mesane disfonksiyonunun tedavi edilmesi reflünün derecesini azaltabilecektir.
Takip Ve Profilaktik (Koruyucu) Antibiyotik:
Ailenin bilgilendirilmesi, idrar yolu enfeksiyonu geçirilmesini önlemeye yönelik koruyucu adımlar, koruyucu antibiyotik, kabızlık tedavisi, varsa işeme disfonksiyonunun tedavisi, aylık kontrollerle takip aşamalarından oluşur.
Tedavinin temeli erken teşhis ve yakından takibe dayanır ve bu şekilde böbrek dokusunun korunması amaçlanır. Reflü çocuk büyüdükçe kendiliğinden geçebileceğinden tedavide ilk basamak bütün hastaların bir yaşlarına gelinceye kadar yüksek miktarda sıvı içmelerinin teşviki, idrar keselerinin tam boşaltılmasının sağlanması ve düşük doz antibiyotik koruması ile enfeksiyonların engellenerek takip edilmeleridir. Bu dönemde enfeksiyon açısından koruyucu olarak erkek bebeklerin sünnetleri önerilmektedir.
Çocuklarda 1-5 yaş arasında derecesi I, II ve III olan reflülerin takibine devam etmek daha doğruyken, IV ve V. derece reflüye sahip olanlarda ve takiplerinde antibiyotik korumasına rağmen ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren, böbreğinde yeni hasar bölgeleri beliren veya çift toplayıcı sistem gibi anatomik bozukluğu olan çocuklarda cerrahi tedaviyi düşünmek daha uygundur.
Reflü bulguları devam eden 5 yaşından büyük tüm kız çocuklarda cerrahi olarak düzeltme önerilirken, çok seyrek durumlar dışında erkeklerde 5 yaşından sonra antibiyotik baskılama tedavisi dahil herhangi ileri bir tedaviye ihtiyaç duyulmaz.
2. Cerrahi Tedavi:
Cerrahi olarak reflünün düzeltilmesi endoskopik, robotik, laparoskopik veya açık cerrahi ile gerçekleştirilebilir.
Endoskopik Tedavi:
Birçok ağır olmayan reflüde tercih edilebilecek tedavi seçeneği olarak görülmektedir.
Açık Cerrahi:
Bu yöntemlerle reflü düzeltilmesi idrar kanallarının idrar kesesine giriş noktalarının yeniden şekillendirilmesine dayanır. Bu tür ameliyatlar çocuklar tarafından çok zor olmadan tolere edilirler ve çoğunlukla bir hafta gibi kısa bir sürede çocuklar gündelik aktivitelerine geri dönebilirler.